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• ➍センターへ報告(医療事故発生時)
• ➎院内調査（医療事故調査）
• ➏遺族へ結果説明(院内調査終了時)
• ➐センターへ結果報告(院内調査終了時)
• ➑センター調査
• ➒再発防止に関する普及啓発

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