➑センター調査

5. 病院等の管理者は、前項の規定による報告をするに当たつては、あらかじめ、遺族に対し、厚生労働省令で定める事項を説明しなければならない。ただし、遺族がないとき、又は遺族の所在が不明であるときは、この限りでない。

センター調査の依頼について

• 医療事故が発生した医療機関の管理者又は遺族は、医療機関の管理者が医療事故としてセンターに報告した事案については、センターに対して調査の依頼ができる。

センター調査の実施及びセンター調査への医療機関の協力について

• 院内事故調査終了後にセンターが調査する場合は、院内調査の検証が中心となるが、必要に応じてセンターから調査の協力を求められることがあるので病院等の管理者は協力すること。
• 院内事故調査終了前にセンターが調査する場合は院内調査の進捗状況等を確認するなど、医療機関と連携し、早期に院内事故調査の結果が得られることが見込まれる場合には、院内事故調査の結果を受けてその検証を行うこと。各医療機関においては院内事故調査を着実に行うとともに、必要に応じてセンターから連絡や調査の協力を求められることがあるので病院等の管理者は協力すること。
• センター調査（・検証）は、「医療機関が行う調査の方法」で示した項目について行う。その際、当該病院等の状況等を考慮しておこなうこと。
• センターは医療機関に協力を求める際は、調査に必要かつ合理的な範囲で協力依頼を行うこととする。

5. 医療事故調査・支援センターは、第1項の調査を終了したときは、その調査の結果を同項の管理者及び遺族に報告しなければならない。

○ センターは調査終了時に以下事項を記載した調査結果報告書を、医療機関と遺族に対して交付する。

• 日時／場所／診療科
• 医療機関名／所在地／連絡先
• 医療機関の管理者
• 患者情報（性別／年齢等）
• 医療事故調査の項目、手法及び結果
  • 調査の概要（調査項目、調査の手法）
  • 臨床経過（客観的事実の経過）
  • 原因を明らかにするための調査の結果
    ※ 調査の結果、必ずしも原因が明らかになるとは限らないことに留意すること。
    ※ 原因分析は客観的な事実から構造的な原因を分析するものであり、個人の責任追及を行うものではないことに留意すること。
  • 再発防止策
    ※ 再発防止策は、個人の責任追及とならないように注意し、当該医療機関の状況及び管理者の意見を踏まえた上で記載すること。

○ センターが報告する調査の結果に院内調査報告書等の内部資料は含まない。