医療事故の再発防止に向けた提言

センターでは専門分析部会において、収集した院内調査結果報告書を整理・分析した結果を再発防止策として提言にまとめています。

• 第4号　気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
• 第3号　注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
• 第2号　急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析
• 第1号　中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―

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※第4号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」は、増刷の都合から8月以降順次の発送となります。
※配送費用をご負担いただきますのでご了承ください。
※英語版については、印刷したものとしてご提供はしておりません。

医療事故の再発防止に向けた提言　第4号

気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析

■報告書

医療事故の再発防止に向けた提言　第4号　「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」

■動画

報告書のポイントについてCG画像を作成いたしましたので、ぜひご覧ください。

​気管切開術後早期の気管切開チューブの逸脱・迷入

医療事故の再発防止に向けた提言　第3号

注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析

■報告書

医療事故の再発防止に向けた提言　第3号　「注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」

■資料　注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析「提言の概要」

	「提言の概要」［PDF］531KB 「提言の概要」［PowerPoint］2509KB

医療事故の再発防止に向けた提言　第2号

急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析

■報告書

　　 医療事故の再発防止に向けた提言　第2号「急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析」　

■患者に向けた説明用紙

　　 安静臥床中の患者に向けた説明用紙「自ら行う肺血栓塞栓症の予防法」の一例

医療事故の再発防止に向けた提言　第1号

中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析　―第1報―

■報告書

医療事故の再発防止に向けた提言　第1号　「中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析　―第1報―」

Analysis of deaths related to the complications of "Central Venous Catheterization"-First Report-

※The English version can be downloadable from the website. 　　

■動画

報告書の、提言3、提言4、提言5、提言6に関する穿刺手技のポイント「超音波ガイド法の習得に向けて」の動画を作成いたしましたので、ぜひご覧ください。

超音波ガイド法の習得に向けて(動画)

■報告書に対する貴重なご意見をいただきました

平成29年5月、「適切なカテーテルの先端位置」について、学術的なご意見をお寄せいただきました。現在、「カテーテルの先端位置」については様々な学術的知見が報告されていますことから、中心静脈穿刺に係る提言の第2報をまとめる際のご意見として活用させていただきます。

貴重なご意見をお寄せいただきましたことに深謝いたしますとともに、今後とも医療事故調査制度へのご理解及びご協力を賜りますようお願い申し上げます。