医療事故の再発防止に向けた提言

医療事故の再発防止に向けた提言

Last Update：2025年3月18日

センターでは専門分析部会において、収集した院内調査結果報告書を整理・分析した結果を再発防止策として提言にまとめています。
提言書および動画等の関連資料はすべてダウンロードが可能です。 研修等にご活用ください。

第20号 血液検査パニック値に係る死亡事例の分析
第20号（2024年12月）
血液検査パニック値に係る死亡事例の分析
 動画    概要  
第19号 肺動脈カテーテルに係る死亡事例の分析　第1部 開心術編／第2部 検査編
第19号（2024年2月）
肺動脈カテーテルに係る死亡事例の分析　第1部 開心術編／第2部 検査編
第18号 股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例の分析
第18号（2023年9月）
股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例の分析
提言第17号「中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析－第2報（改訂版）－」
第17号（2023年3月）
中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析－第2報（改訂版）－
提言第16号「頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析」
第16号（2022年3月）
頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析
 動画   概要 
提言第15号「薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析」
第15号（2022年1月）
薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析
提言第14号「カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析」
第14号（2021年7月）
カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析
  概要 
提言第13号「胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析」
第13号（2021年3月）
胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析
  概要    管理手帳 
提言第12号「胸腔穿刺に係る死亡事例の分析」
第12号（2020年11月）
胸腔穿刺に係る死亡事例の分析
 動画    概要 
提言第11号「肝生検に係る死亡事例の分析」
第11号（2020年3月）
肝生検に係る死亡事例の分析
提言第10号「大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析」
第10号（2020年3月）
大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析
提言第9号「入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析」
第9号（2019年6月／2020年2月更新）
入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析
提言第8号「救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析」
第8号（2019年4月）
救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
提言第7号「一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析」
第7号（2019年2月）
一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析
提言第6号「栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析」
第6号（2018年9月）
栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
提言第5号「腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析」
第5号（2018年9月）
腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析
提言第4号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」
第4号（2018年6月）
気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
提言第3号「注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」
第3号（2018年1月）
注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
提言第2号「急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析」
第2号（2017年8月）
急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析
提言第1号「中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析 ― 第1報 ―」
第1号（2017年3月）
中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析 ― 第1報 ―

 

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