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医療事故の再発防止に向けた提言
更新日: 2025/10/22
センターでは専門分析部会において、収集した院内調査結果報告書を整理・分析した結果を再発防止策として提言にまとめています。
提言書および動画等の関連資料はすべてダウンロードが可能です。研修等にご活用ください。
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第21号 産科危機的出血に係る妊産婦死亡事例の分析(2025年10月)
第20号 血液検査パニック値に係る死亡事例の分析(2024年12月)
第19号 肺動脈カテーテルに係る死亡事例の分析(2024年2月)
第18号 股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例の分析(2023年9月)
第17号 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析―第2報―(2023年3月)
第16号 頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析(2022年3月)
第15号 薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析(2022年1月)
第14号 カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析(2021年7月)
第13号 胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析(2021年3月)
第12号 胸腔穿刺に係る死亡事例の分析(2020年11月)
第11号 肝生検に係る死亡事例の分析(2020年3月)
第10号 大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析(2020年3月)
第9号 入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析(2019年6月/2020年2月更新)
第8号 救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析(2019年4月)
第7号 一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析(2019年2月)
第6号 栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析(2018年9月)
第5号 腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析(2018年9月)
第4号 気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析(2018年6月)
第3号 注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析(2018年1月)
第2号 急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析―第2報(改訂版)―(2017年8月)
第1号 中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報― (2017年3月)
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