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センターでは専門分析部会において、収集した院内調査結果報告書を整理・分析した結果を再発防止策として提言にまとめています。研修等にご活用ください。
■冊子の送付をご希望の方は、刊行物送付依頼書にてお申込みください。
※配送費用をご負担いただきますのでご了承ください。
※英語版については、印刷したものとしてご提供はしておりません。
医療事故の再発防止に向けた提言（第13号）「胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析」［PDF］2,720KB
■資料「提言の概要」
■胃ろう管理手帳
胃瘻造設、カテーテル交換時の記録ができる「胃ろう管理手帳」を作成しましたので、製本してお使いください。
参考：NPO法人PDN（Patient Doctors Network）胃ろう手帳 在宅と施設での介護のために
胃ろう管理手帳1（製本サイズA5）
A4サイズで片面印刷後、半分に折ってお使いいただけます。
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胃ろう管理手帳2（製本サイズA4）
A4サイズで印刷後お使いいただけます。
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医療事故の再発防止に向けた提言（第12号）「胸腔穿刺に係る死亡事例の分析」
■資料
胸腔穿刺に係る死亡事例の分析「提言の概要」 (動画が含まれています)
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「提言の概要」［PowerPoint］25.2MB (動画あり) 「提言の概要」［PDF］2370KB (動画なし) |
医療事故の再発防止に向けた提言（第11号）「肝生検に係る死亡事例の分析」
■資料
肝生検に係る死亡事例の分析「提言の概要」（2020年3月16日更新）
医療事故の再発防止に向けた提言（第10号）「大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析」
■資料
大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析「提言の概要」（2020年3月16日更新）
医療事故の再発防止に向けた提言（第9号）「入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析」（2020年2月21日一部修正いたしました。）
■資料
入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析「提言の概要」（2020年2月21日更新）
医療事故の再発防止に向けた提言（第8号）「救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析」
※P.31 図3、図4のイメージ図を修正しております。（2019年8月）
■資料
救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析「提言の概要」
※スライド11･13のイラストを修正しております。（2019年8月）
医療事故の再発防止に向けた提言（第7号）「一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析」
■資料
一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析「提言の概要」
医療事故の再発防止に向けた提言 第6号「栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析」
本提言書の対象事例は、いずれも成人患者であり、新生児・小児患者に関する検討はしておりません。そのため、提言書内で述べている再発防止策は、成人患者を対象としたものとなります。
嚥下のメカニズム・胃管挿入について説明した動画を作成いたしました。
嚥下のメカニズム・胃管挿入について（※音が出ます）
●この動画はダウンロードできます。(43.2MB） 再生時間：2分49秒
気泡音による位置確認は不確実であることについて説明した漫画を作成しましたので、ぜひご覧ください。
胃管挿入時の位置確認～気泡音の聴取だけでは不確実～「PDF」
胃管挿入時の位置確認～気泡音の聴取だけでは不確実～「JPEG」
平成30年10月に郵送いたしました提言第6号冊子に記載の誤りがありますので、以下のとおり訂正のうえ、ご活用ください。
医療事故の再発防止に向けた提言 第5号「腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析」
提言書のポイントについて動画を作成いたしました。
気管切開術後早期の気管切開チューブの逸脱・迷入（※音が出ます）
●この動画はダウンロードできます。（202.1MB） 再生時間：5分43秒
医療事故の再発防止に向けた提言 第3号「注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」
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医療事故の再発防止に向けた提言 第2号「急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析」
安静臥床中の患者に向けた説明用紙「自ら行う肺血栓塞栓症の予防法」の一例
Analysis of deaths related to the complications of "Central Venous Catheterization"-First Report- 提言書内の、提言3、提言4、提言5、提言6に関する穿刺手技のポイント「超音波ガイド法の習得に向けて」の動画を作成いたしました。
超音波ガイド法の習得に向けて(※音が出ます)
●この動画はダウンロードできます。（281.3MB） 再生時間：7分07秒
平成29年5月、「適切なカテーテルの先端位置」について、学術的なご意見をお寄せいただきました。現在、「カテーテルの先端位置」については様々な学術的知見が報告されていますことから、中心静脈穿刺に係る提言の第2報をまとめる際のご意見として活用させていただきます。
貴重なご意見をお寄せいただきましたことに深謝いたしますとともに、今後とも医療事故調査制度へのご理解及びご協力を賜りますようお願い申し上げます。
