医療事故の再発防止に向けた提言

センターでは専門分析部会において、収集した院内調査結果報告書を整理・分析した結果を再発防止策として提言にまとめています。

• 第7号　一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析
• 第6号　栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
• 第5号　腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析
• 第4号　気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
• 第3号　注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
• 第2号　急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析
• 第1号　中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―

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医療事故の再発防止に向けた提言 第7号

一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析

■提言書

医療事故の再発防止に向けた提言（第7号）「一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析」

■資料

一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（NPPV）及び気管切開下陽圧換気（TPPV）に係る死亡事例の分析「提言の概要」

	「提言の概要」［PDF］978KB 「提言の概要」［PowerPoint］2253KB

医療事故の再発防止に向けた提言 第6号

栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析

■提言書

医療事故の再発防止に向けた提言 第6号「栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析」

■提言書の対象者について

本提言書の対象事例は、いずれも成人患者であり、新生児・小児患者に関する検討はしておりません。そのため、提言書内で述べている再発防止策は、成人患者を対象としたものとなります。

■動画

嚥下のメカニズム・胃管挿入について説明した動画を作成しましたので、ぜひご覧ください。

嚥下のメカニズム・胃管挿入について（※音が出ます）​

■資料

気泡音による位置確認は不確実であることについて説明した漫画を作成しましたので、ぜひご覧ください。

胃管挿入時の位置確認～気泡音の聴取だけでは不確実～「PDF」

胃管挿入時の位置確認～気泡音の聴取だけでは不確実～「JPEG」

■提言書に関する訂正

平成30年10月に郵送いたしました提言第6号冊子に記載の誤りがありますので、以下のとおり訂正のうえ、ご活用ください。

21ページ　図7　胃管挿入から初回栄養剤投与までのフローチャート
誤)注2:栄養剤投与前は、胃内容物の吸引やpH測定などで位置確認を実施すること(提言 4 参照)
正)注2:栄養剤投与前は、胃内容物の吸引やpH測定などで位置確認を実施すること(提言 5 参照)

医療事故の再発防止に向けた提言 第5号

腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析

■提言書

医療事故の再発防止に向けた提言 第5号「腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析」

■資料　腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析「提言の概要」

	「提言の概要」［PDF］545KB 「提言の概要」［PowerPoint］2867KB

医療事故の再発防止に向けた提言 第4号

気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析

■提言書

医療事故の再発防止に向けた提言 第4号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」

■動画

提言書のポイントについて動画を作成いたしましたので、ぜひご覧ください。

気管切開術後早期の気管切開チューブの逸脱・迷入（※音が出ます）

医療事故の再発防止に向けた提言 第3号

注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析

■提言書

医療事故の再発防止に向けた提言 第3号「注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」

■資料　注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析「提言の概要」

	「提言の概要」［PDF］531KB 「提言の概要」［PowerPoint］2509KB

医療事故の再発防止に向けた提言 第2号

急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析

■提言書

　　 医療事故の再発防止に向けた提言 第2号「急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析」　

■患者に向けた説明用紙

安静臥床中の患者に向けた説明用紙「自ら行う肺血栓塞栓症の予防法」の一例

医療事故の再発防止に向けた提言 第1号

中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―

■提言書

医療事故の再発防止に向けた提言 第1号 「中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―」 Analysis of deaths related to the complications of "Central Venous Catheterization"-First Report-
※The English version can be downloadable from the website.

■動画

提言書内の、提言3、提言4、提言5、提言6に関する穿刺手技のポイント「超音波ガイド法の習得に向けて」の動画を作成いたしましたので、ぜひご覧ください。

超音波ガイド法の習得に向けて(※音が出ます)

■提言書に対する貴重なご意見をいただきました

平成29年5月、「適切なカテーテルの先端位置」について、学術的なご意見をお寄せいただきました。現在、「カテーテルの先端位置」については様々な学術的知見が報告されていますことから、中心静脈穿刺に係る提言の第2報をまとめる際のご意見として活用させていただきます。

貴重なご意見をお寄せいただきましたことに深謝いたしますとともに、今後とも医療事故調査制度へのご理解及びご協力を賜りますようお願い申し上げます。