警鐘レポートは、医療機関から医療事故としてセンターに報告された医療事故調査報告書をもとに迅速に注意喚起することで死亡回避につながると考えられたものについて、整理・分析し、専門的知見及び医療安全の観点から予期せぬ死亡につながった要因、死亡を回避するための方策（再発防止策）を焦点化し、臨床現場の一人一人に届けられる形で情報提供します。 配布して、ご活用ください。
No.1ペーシングワイヤー抜去に伴う心損傷による死亡
●対象事例の概要 ●専門分析部会名簿
