医療関係のみなさま

6.センター調査について

Last Update:2019年9月18日NEW

センター調査の目的

院内事故調査結果の事実関係の整理及び医学的検証や補完的な調査により、事故の原因を明らかにし、再発防止を図ることで医療の質と安全の向上に資することを目的としています。
個人の責任追及を目的とするものではありません。 

センター調査の対象

 医療機関から、既にセンターへ「医療事故報告」されている事例が対象です。

法律

第6条の17

医療事故調査・支援センターは、医療事故が発生した病院等の管理者又は遺族から、当該医療事故について調査の依頼があつたときは、必要な調査を行うことができる。

2 医療事故調査・支援センターは、前項の調査について必要があると認めるときは、同項の管理者に対し、文書若しくは口頭による説明を求め、又は資料の提出その他必要な協力を求めることができる。

3 第1項の管理者は、医療事故調査・支援センターから前項の規定による求めがあつたときは、これを拒んではならない。

4 医療事故調査・支援センターは、第1項の管理者が第2項の規定による求めを拒んだときは、その旨を公表することができる。

 

センター調査の依頼について

通知

第6条の17

  • 医療事故が発生した医療機関の管理者又は遺族は、医療機関の管理者が医療事故としてセンターに報告した事案については、センターに対して調査の依頼ができる。

 

センター調査への医療機関の協力について

通知

  • 院内事故調査終了後にセンターが調査する場合は、院内調査の検証が中心となるが、必要に応じてセンターから調査の協力を求められることがあるので病院等の管理者は協力すること。
  • 院内事故調査終了前にセンターが調査する場合は院内調査の進捗状況等を確認するなど、医療機関と連携し、早期に院内事故調査の結果が得られることが見込まれる場合には、院内事故調査の結果を受けてその検証を行うこと。各医療機関においては院内事故調査を着実に行うとともに、必要に応じてセンターから連絡や調査の協力を求められることがあるので病院等の管理者は協力すること。
  • センター調査(・検証)は、「医療機関が行う調査の方法」で示した項目について行う。その際、当該病院等の状況等を考慮しておこなうこと。
  • センターは医療機関に協力を求める際は、調査に必要かつ合理的な範囲で協力依頼を行うこととする。

 センター調査の開始時期

原則、院内調査が終了してから、センター調査を開始します。
早期に(約3か月以内程度)院内事故調査の結果が得られることが見込まれる場合には、院内調査の結果を受けてその検証を行うこととなります。

センター調査開始

Q22. 医療事故調査・支援センターの調査は、どのような場合にどのような方法で行うものですか?

A22. 医療機関が「医療事故」として医療事故調査・支援センターに報告した事案について、遺族又は医療機関が医療事故調査・支援センターに調査を依頼した場合には、医療事故調査・支援センターが調査を行うことができます。

院内事故調査終了後に医療事故調査・支援センターが調査する場合は、院内事故調査により記録の検証や(必要な場合の)解剖は終了していることが多いと考えられるため、新たな事実を調査するというより、院内事故調査結果の医学的検証を行いつつ、現場当事者への事実確認のヒアリングや、再発防止に向けた知見の整理を主に行うことが考えられます。

一方で、院内事故調査の終了前に医療事故調査・支援センターが調査する場合は、院内調査の進捗状況等を確認し、院内事故調査を行う医療機関と連携し、必要な事実確認を行うことが考えられます。また、早期に(約3ヶ月以内程度)院内事故調査の結果が得られることが見込まれる場合には、院内事故調査の結果を受けてその検証を行うこととなります。

なお、調査終了後、医療事故調査・支援センターはその結果を医療機関と遺族に調査結果報告書を交付します。

          
厚生労働省ホームページ「医療事故調査制度に関するQ&A(9/28更新)」より

センター調査の流れ

院内調査終了後にセンターが調査する場合は、院内調査により記録の検証や(必要な場合の)解剖は終了していることが多いと考えられるため、新たな事実を調査するというより、院内調査結果の医学的検証を行いつつ、現場当事者への事実確認のヒアリングや、再発防止に向けた知見の整理を主に行うことが考えられます。

一方で、院内調査の終了前にセンターが調査する場合は、院内調査の進捗状況等を確認し、院内調査を行う医療機関と連携し、必要な事実確認を行うことが考えられます。また、早期に(約3か月以内程度)院内調査の結果が得られることが見込まれる場合には、院内調査の結果を受けてその検証を行うこととなります。

なお、調査終了後、センターは医療機関と遺族に調査結果報告書を交付します。

センター調査の概要

クリックすると拡大画像を表示します

センター調査に要する期間について

事例によっては期間は異なりますが、現状では、6か月~1年程度を要しています。概ね3か月ごとに進捗状況を医療機関と遺族に報告します。

 

「センター調査の概要」の図中にある➊~➎について

➊申請受付

申請受理後、下記の書類を郵送でお送りします。
<センターから郵送でお送りする書類>
 ①「センター調査について」
 ②「センター調査番号のお知らせ」
 ③「センター調査を依頼した理由について」

➋総合調査委員会による審議

医師や有識者で構成された「総合調査委員会」において、院内調査結果報告書と診療記録等からの情報をもとに調査の方法及び体制について検討します。

➌個別調査部会での検証

➋の「総合調査委員会」で決定した調査の方法と体制に基づき、学会から推薦を受けた専門家で構成された「個別調査部会」を設置します。この個別調査部会では、医療機関より提出された院内調査結果報告書と診療記録等や、必要時、関係者へのヒアリング等をもとに検証を行い、「センター調査報告書(案)」を作成し、「総合調査委員会」に提出します。

➍総合調査委員会による審議

個別調査部会から提出された「センター調査報告書(案)」について審議し、承認を得ます。

➎センター調査報告書の交付

センターは、医療機関と遺族の双方に「センター調査報告書」を交付します。
センターは、センター調査報告書交付後1か月以内に、医療機関または遺族から書面によるご質問を受付けます。このご質問に対する回答をもって調査は終了となります。

(センター調査における情報の管理)
センター調査における資料の取り扱いや、センター調査報告書作成時の委員間の情報共有・意見交換にあたっては、セキュリティの高いシステムを使用し、情報の秘匿性を担保します。

センター調査結果の報告

センター調査が終了しましたら、医療機関及び遺族にセンター調査報告書を交付します。

※調査の結果、必ずしも原因が明らかになるとは限りません。
※原因分析は客観的な事実から構造的な原因を分析するものであり、個人の責任追及を行うものではありません。

法律

第6条の17

5 医療事故調査・支援センターは、第1項の調査を終了したときは、その調査の結果を同項の管理者及び遺族に報告しなければならない。

センター調査の報告方法・報告事項について

交付する報告書には以下の内容が記載されています。

通知

○センターは調査終了時に以下事項を記載した調査結果報告書を、医療機関と遺族に対して交付する。
日時/場所/診療科
医療機関名/所在地/連絡先
医療機関の管理者
患者情報(性別/年齢等)
医療事故調査の項目、手法及び結果
・調査の概要(調査項目、調査の手法)
・臨床経過(客観的事実の経過)
・原因を明らかにするための調査の結果
 ※調査の結果、必ずしも原因が明らかになるとは限らないことに留意すること。
 ※原因分析は客観的な事実から構造的な原因を分析するものであり、個人の責任追及を行うものではないことに留意すること。
・再発防止策
 ※再発防止策は、個人の責任追及とならないように注意し、当該医療機関の状況及び管理者の意見を踏まえた上で記載すること。
○センターが報告する調査の結果に院内調査報告書等の内部資料は含まない。

センター調査の申し込み方法

  1. 申し込み方法
     医療機関から、既にセンターに報告されている医療事故について、医療機関又は遺族からセンターに対し調査の依頼をすることができます。

    (1)当ページから以下の書類をダウンロードして、必要事項を記載し申込書を作成してください。
    なお、申し込みの際は、「センター調査についての説明」をよくお読みください。
    ・センター調査申込書
      センター様式3(医療機関用)
    ・センター調査についての説明

    様式
    ダウンロード
    ●センター調査申込書(医療機関)様式3
    Excel
    15KB
    ●センター調査についての説明                  

           218KB 

    (2)センター調査は、申請者に一定の手数料をご負担いただきます。
    医療機関の場合は10万円を、下記口座へ入金ください。

    【センター調査の費用】

      hiyou

    (3)センター調査申込書と入金の受領証を一般書留(角形A4封筒)またはレターパックプラス等の適切な方法で下記宛先に郵送してください。表面には「センター調査申込書在中」等、分かりやすく朱書して下さい。

    (4)センター調査申込書と入金の確認後、センター調査の依頼を受理とします。その際、医療機関および遺族へセンター調査受理の旨を文書にてお知らせします。

    (5)センターは調査が終了後、センター調査報告書を医療機関および遺族へ郵送します。
    ※センター調査報告の結果に医療機関調査報告等の内部資料は含みません。

  2. 情報の取扱い
    センターでは、守秘義務を厳重に遵守いたします。またセンターは、個別のセンター調査報告書及びその他センター調査の内部資料については、法的義務のない開示請求に応じません。
  3. その他
    上記の内容についてご不明な点は、センターにご連絡ください。
    【センター連絡先電話番号】03-3434-1110
    【郵送先住所】
    〒105-6105
    東京都港区浜松町2-4-1世界貿易センタービル 5F
    医療事故調査・支援センター 宛「センター調査申込書在中」
    【振り込み口座】
    1.ゆうちょ銀行からお振り込みをされる場合

    ・金融機関名:ゆうちょ銀行
    ・口座記号番号:00100-5-324035
    ・加入者名:一般社団法人 日本医療安全調査機構

    2.他行からお振り込みをされる場合

    ・金融機関名:ゆうちょ銀行

    ・支店名:〇一九
    ・口座種別/番号:当座/0324035
    ・口座名称:医療事故調査・支援センター

 

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