医療事故の再発防止に向けた提言

　第15号 薬剤の誤投与

Last Update：2022年11月18日

医療事故の再発防止に向けた提言 第15号

薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析（2022年1月）

◆提言アンケート（11月18日～2月17日） 実施中 

提言15号に関するアンケートを実施中です。
※各医療機関の医療安全管理　担当・責任者様宛に送付している文書で
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アンケートは、こちらからお入りください。  CLICK 

提言書

医療事故の再発防止に向けた提言 第15号表紙

医療事故の再発防止に向けた提言 第15号
「薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析」［PDF：1.6MB］

▶2022年3月4日

［P27 図2］一部修正致しました。

動画

「インスリンバイアル製剤による死亡事例をゼロにするために」の動画を作成いたしました。

インスリンバイアル製剤による死亡事例をゼロにするために（動画）

インスリンバイアル製剤による死亡事例をゼロにするために(動画)

動画（音声あり） ［MP4：74MB］
再生時間：5分05秒 ※この動画はダウンロードできます

動画（音声なし） ［PowerPoint：2.3MB］

▶2022年3月28日　動画内の「事故のポイント　その1」を一部修正致しました。
 

提言の概要

「薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析」

「提言の概要」（解説動画） ［MP4：158MB］
再生時間：12分21秒 ※音が出ます

「提言の概要」 ［PowerPoint：4.2MB］

▶2022年3月30日に掲載致しました。
 

 

その他の提言書　click

第15号
薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析

第14号
カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析

第13号
胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析

第12号
胸腔穿刺に係る死亡事例の分析

第11号
肝生検に係る死亡事例の分析

第10号
大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析

第9号
入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析

第8号
救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析

第7号
一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析

第6号
栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析

第5号
腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析

第4号
気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析

第3号
注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析

第2号
急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析

第1号
中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―

  
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