　第15号薬剤の誤投与｜一般社団法人日本医療安全調査機構

医療事故の再発防止に向けた提言第15号

▶2022年3月4日

［P27 図2］一部修正致しました。

「インスリンバイアル製剤による死亡事例をゼロにするために」の動画を作成いたしました。

インスリンバイアル製剤による死亡事例をゼロにするために（動画）

動画（音声あり）［MP4：74MB］
再生時間：5分05秒 ※この動画はダウンロードできます

▶2022年3月28日　動画内の「事故のポイント　その1」を一部修正致しました。

「提言の概要」（解説動画）［MP4：158MB］
再生時間：12分21秒 ※音が出ます

「提言の概要」［PowerPoint：4.2MB］

▶2022年3月30日に掲載致しました。

その他の提言書　

第15号薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析	第14号カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析
第13号胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析	第12号胸腔穿刺に係る死亡事例の分析
第11号肝生検に係る死亡事例の分析	第10号大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析
第9号入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析	第8号救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
第7号一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析	第6号栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
第5号腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析	第4号気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析	第2号急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析
第1号中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―

第15号薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析	第14号カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析
第13号胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析	第12号胸腔穿刺に係る死亡事例の分析
第11号肝生検に係る死亡事例の分析	第10号大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析
第9号入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析	第8号救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
第7号一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析	第6号栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
第5号腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析	第4号気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析	第2号急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析
第1号中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―