医療事故の再発防止に関する提言・警鐘レポート

提言と警鐘レポートの事例

更新日: 2025/10/22

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提言第20号 血液検査パニック値に係る死亡事例の分析
事例1
60歳代、変形性股関節症で手術予定の外来患者。術前の血液検査。
事例2
70歳代、乳癌・肺癌術後、転移性脳腫瘍に対し化学療法中、深部静脈血栓症に対しワルファリン内服中の入院患者。
事例3
10歳代、多発奇形で定期外来受診時に嘔吐､微熱の症状があった外来患者。原因検索目的の検査。
事例4
70歳代、胆管癌術後、門脈血栓症に対しワルファリン内服中の外来患者。PT-INRの定期採血。
事例5
50歳代、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症に対する固定術後。
事例6
80歳代、大腸癌術後、2型糖尿病、虚血性心疾患の既往あり、胃部不快感の訴えと水分摂取しかできない救急外来患者。
事例7
70歳代、腎腫瘍にて腎摘出術後、鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症のため合成鉱質コルチコイド、塩化カリウム内服中。
事例8
70歳代、虚血性心疾患、心房細動、脳梗塞、2型糖尿病があり、下肢動脈閉塞に対し、緊急大腿切断術予定の外来患者。
事例9
60歳代、急性心筋梗塞で経皮的冠動脈形成術(以下「PCI」)後の入院患者。PCI翌日の定期採血。
事例10
90歳代、慢性腎不全、左半結腸切除術後の入院患者。カリウム補正中の定期採血。
事例11
80歳代、前立腺肥大に対し、経尿道的レーザー前立腺切除術後の入院患者。術後覚醒不良の原因検索目的の検査。
事例12
30歳代、妊娠中の血糖検査に問題がなく妊娠31週で死産した有床診療所入院患者。嘔吐・過換気の原因検索目的の検査。
参考事例1
80歳代、高血圧、心房細動があり、肺癌に対し外来化学療法中の外来患者。化学療法第2クール開始前の定期採血。
参考事例2
60歳代、大腸癌術後、肝転移に対し外来化学療法中の外来患者。化学療法第2クール開始前の定期採血。
参考事例3
40歳代、右変形性股関節症に対し寛骨臼回転骨切り術後の入院患者。術後の定期採血。D-dimerのパニック値の設定有。
参考事例4
50歳代、腰痛のため救急外来を受診した患者。原因検索目的の検査。D-dimerのパニック値の設定有。
参考事例5
60歳代、知的障害があり、施設入所中。施設内で倒れており、救急搬送された外来患者。原因検索目的の検査。
提言第18号 股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例の分析
事例1
大腿骨接合術 80歳代、体重40kg台の患者。血小板数8万/μℓ台。大腿骨頚部骨折に対し、受傷翌日に骨接合術を施行。
事例2
大腿骨接合術(再手術・両側) 70歳代後半、体重40kg台、慢性腎不全があり透析療法中、両側人工骨頭置換術後の患者。
事例3
大腿骨接合術(再手術) 90歳代、体重40kg台、脳梗塞、大腿骨転子部骨折に対する骨接合術後の患者。
事例4
大腿骨接合術(再手術) 80歳代、体重40kg台、大腿骨頚部骨折に対する人工骨頭置換術後の患者。
事例5
大腿骨接合術 90歳代、体重40kg台、閉塞性動脈硬化症がある患者。抗血栓薬内服中(休薬あり)。
事例6
大腿骨接合術 80歳代、体重40kg台、心房細動がある患者。抗血栓薬内服中(休薬なし)。血小板 数9万/μℓ台。
事例7
大腿骨接合術 80歳代、体重30kg台、関節リウマチがある患者。慢性的なDICに対し、低分子ヘパリンを投与中(休薬不明)。
事例8
大腿骨接合術 80歳代、体重30kg台、肝硬変がある患者。大腿骨転子部骨折に対し、受傷当日に骨接合術(髄内釘)を施行。
事例9
大腿骨接合術 70歳代前半、体重30kg台の患者。血小板数5万/μℓ台、Hb5g/dℓ台。
事例10
大腿骨接合術 80歳代、体重60kg台、脳梗塞がある患者。抗血栓薬内服中(休薬なし)。
事例11
人工骨頭置換術 80歳代、体重30kg台の患者。抗血栓薬内服中(休薬あり)。
事例12
人工骨頭置換術 70歳代後半、体重40kg台、肝硬変がある患者。血小板数5万/μℓ台。
事例13
人工骨頭置換術(再手術) 80歳代、体重30kg台、大腿骨転子部骨折に対する骨接合術(髄内釘)後の患者。
事例14
人工骨頭置換術(再手術) 90歳代、体重60kg台、大腿骨頚部骨折に対する骨接合術(髄内釘)後の患者。
事例15
人工股関節全置換術(再手術) 80歳代、体重40kg台、大腿骨転子部骨折に対する骨接合術(髄内釘)後の患者。
事例16
人工股関節全置換術(両側) 60歳代、体重不明の患者。両側変形性股関節症に対し、両側人工股関節全置換術を施行。
事例17
人工股関節全置換術 60歳代、体重60kg台、肝硬変、器質化肺炎に対し、ステロイド療法中の患者。血小板数7万/μℓ台。
事例18
人工股関節全置換術 70歳代後半、体重40kg台、大動脈弁置換術後の患者。抗血栓薬内服中(休薬あり)。
事例19
人工股関節全置換術 70歳代前半、体重50kg台の患者。変形性股関節症に対し、人工股関節全置換術を施行。
事例20
人工股関節全置換術 70歳代前半、体重50kg台、関節リウマチがある患者。
提言第17号 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析
事例1
出血 70歳代、感染性心内膜炎後の重症僧帽弁逆流に対する僧帽弁形成術後、急性呼吸促 迫症候群、急性腎不全で透析中。
事例2
出血 60歳代、慢性腎不全で透析中。脳出血後遺症(左上下肢麻痺)がある患者。
事例3
出血 80歳代、血小板減少性紫斑病、骨髄異形成症候群、慢性心不全、心房細動の患者。
事例4
出血 50歳代、IgA腎症、慢性腎不全で透析中。膵臓癌、両側胸水の患者。
事例5
出血 60歳代、大腸癌術後、急性腎不全の患者。血液透析導入のため、血液浄化用カテーテルを留置予定。
事例6
出血 90歳代、右大腿骨頚部骨折、慢性腎不全急性増悪の患者。血液透析導入のため、血液浄化用カテーテルを留置予定。
事例7
出血 60歳代、悪性リンパ腫治療後の二次性急性骨髄性白血病、胸膜炎の患者。
事例8
出血 60歳代、TAFRO症候群、両側胸水の患者。末梢血管確保困難のため、中心静脈カテーテルを留置予定。
事例9
出血 60歳代、糖尿病性腎症、慢性腎不全で血液透析中。不安定狭心症に対して経皮的冠動脈形成術後約1か月の患者。
事例10
出血 40歳代、脳性麻痺で胃瘻・人工呼吸器管理中、肺炎の患者。鎮静のためにミダゾラムを頻回に静注していた。
事例11
出血 50歳代、左肺癌末期、左鎖骨下皮膚転移の緩和ケア患者。
事例12
出血 60歳代、劇症肝炎、肝性脳症、持続血漿交換中の患者。栄養管理のため、中心静脈カテーテルを留置予定。
事例13
出血 60歳代、虚血性腸炎、腎機能低下、骨髄異形成症候群、1型糖尿病の患者。
事例14
出血 70歳代、両側下葉無気肺。膵頭部癌術後の大量出血後に肝腎不全となり、血液透析となった患者。
事例15
出血 20歳代、混合性結合組織病、間質性肺炎、中等度肺高血圧症の患者。
事例16
出血 60歳代、多発性骨髄腫、腸閉塞術後の患者。末梢血幹細胞採取のため、留置中の中心静脈カテーテルを血液浄化用カテーテルへ入れ替え予定。
事例17
気胸 70歳代、大動脈弁閉鎖不全症に対する弁置換術後。認知症、誤嚥性肺炎の患者。
事例18
気胸 80歳代、胃癌術後、誤嚥性肺炎(右肺)で人工呼吸器管理中。播種性血管内凝固症 候群(DIC)の患者。
事例19
気胸 70歳代、筋萎縮性側索硬化症、左胸郭形成術後、左無気肺の患者。
事例20
迷入 70歳代、慢性腎不全で透析中の患者。長期の腹膜透析治療による腹膜炎のため血液透析移行、長期留置型血液浄化用カテーテルを留置予定。
事例21
迷入 50歳代、慢性腎不全で透析中。うっ血性心不全、右気胸、膿胸があるJCSⅡ-10の患者。
事例22
迷入 70歳代、慢性腎不全で透析中。心房細動がある患者。
事例23
迷入 70歳代、慢性腎不全の患者。血液透析導入のため、血液浄化用カテーテルを留置予定。BMI不明。
事例24
迷入 40歳代、腎前性腎不全、慢性閉塞性肺疾患、右上肺野に巨大ブラ有、アルコール依存症、慢性膵炎の患者。
事例25
迷入 50歳代、中等度精神遅滞、腸閉塞と肺炎を繰り返していた患者。
事例26
迷入 70歳代、くも膜下出血後遷延性意識障害、四肢麻痺、経口摂取困難、誤嚥性肺炎の患者。
事例27
迷入 90歳代、咽頭癌に対する放射線治療後。誤嚥性肺炎または化学肺炎疑い、認知症の患者。
事例28
迷入 80歳代、間質性肺炎、慢性腎不全、廃用症候群、認知症の患者。栄養管理のため、中心静脈ポート造設予定。
事例29
迷入 80歳代、肺炎、急性呼吸促迫症候群で人工呼吸器管理下の弁置換後の患者(転倒による多発肋骨骨折、外傷性気胸・肺挫傷で入院した後、呼吸状態が悪化し人工呼吸器管理となった)。
事例30
迷入 60歳代、意識障害、消化管疾病(潰瘍性大腸炎：下痢、著明な栄養障害)の患者。
事例31
迷入 70歳代、スタンフォードA型大動脈解離、進行性核上性麻痺で意思疎通困難、嚥下障 害がある患者。
事例32
迷入 40歳代、クローン病合併の潰瘍性大腸炎、イレウス、喘息、統合失調症の患者。
事例33
迷入 80歳代、心筋梗塞に対するPCI後、発作性心房細動、右胸水 胃癌術後、認知機能低下の患者。
事例34
迷入 80歳代、急性スタンフォードA型大動脈解離に対する部分弓部置換術後の患者。
事例35
空気塞栓 70歳代、胃癌術後、多発肝転移、骨転移、左気胸、間質性肺炎の患者。
事例36
空気塞栓 80歳代、心不全、肺炎、呼吸不全の患者(NPPV使用)、自立歩行困難。
事例37
空気塞栓 80歳代、誤嚥性肺炎を繰り返す患者。栄養管理、末梢血管確保困難のため、中心静脈カテーテルを留置予定。
事例38
空気塞栓 90歳代、誤嚥性肺炎、脳梗塞、高血圧、認知症、廃用症候群の患者。
事例39
空気塞栓 80歳代、慢性腎不全で透析中。敗血症の患者。
事例40
空気塞栓 70歳代、全身紅皮症、認知症の患者。
事例41
空気塞栓 70歳代、パーキンソン病、食道癌に対する化学・放射線療法後、肺化膿症の患者。
事例42
その他 60歳代、肺炎、心房細動、脳梗塞後廃用症候群、JCSⅡ-10の患者。
事例43
その他 幼児、生後直後より急性腎不全にて腹膜透析中、腹膜透析関連腹膜炎の患者。
事例44
幼児、脳動静脈奇形からの出血に対する緊急開頭血腫除去術後の患者。全脳虚血状態。
提言第15号 薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析
事例1
処方時に間違いがあり禁忌薬投与に至った
事例2
処方時に間違いがあり禁忌薬投与に至った ワイスタール(セフォペラゾンナトリウム・スルバクタムナトリウム):抗菌薬
事例3
処方時に間違いがあり禁忌薬投与に至った ミダゾラム注10mg(ミダゾラム):催眠鎮静薬
事例4
処方時に間違いがあり濃度が高い薬剤投与に至った メイロン静注8.4%(炭酸水素ナトリウム):アシドーシス治療薬
事例5
処方時に間違いがあり濃度が高い薬剤投与に至った
事例6
処方時に間違いがあり過量投与に至った リドカイン点滴静注液1%(リドカイン):抗不整脈薬
事例7
処方時に間違いがあり過量投与に至った テモダールカプセル100mg(テモゾロミド):抗悪性腫瘍薬
事例8
処方時に間違いがあり過量投与に至った リウマトレックスカプセル2mg(メトトレキサート):免疫抑制薬
事例9
処方時に間違いがあり過少投与に至った プレドニゾロン錠1mg(プレドニゾロン):副腎皮質ステロイド
事例10
処方時に間違いがあり過量投与に至った ジゴキシンKY錠0.25(ジゴキシン):心不全治療薬
事例11
処方時に間違いがあり重複投与に至った
事例12
処方時に間違いがあり内服中断に至った クロピドグレル錠75mg(クロピドグレル硫酸塩):抗血小板薬
事例13
処方時に間違いがあり過量投与に至った ボスミン注1mg(アドレナリン):強心薬
事例14
処方時に間違いがあり過量投与に至った ホストイン静注750mg(ホスフェニトインナトリウム水和物):抗けいれん薬
事例15
処方時に患者間違いがあり必要のない薬剤投与に至った ボスミン注1mg(アドレナリン):強心薬
事例16
調剤時に間違いがあり種類の異なる薬剤投与に至った デゾラム錠0.5mg(エチゾラム):抗不安薬
事例17
調剤時に間違いがあり種類の異なる薬剤投与に至った リクシアナ錠(エドキサバントシル酸塩水和物):抗凝固薬
事例18
投与準備時に用量間違いがあり過量投与に至った モルヒネ塩酸塩注射液50mgモルヒネ塩酸塩水和物):麻薬
事例19
投与準備時に用量間違いがあり過量投与に至った オキファスト注10mg(オキシコドン塩酸塩水和物):麻薬
事例20
投与準備時に薬剤の取り違えがあり指示とは異なる薬剤投与に至った
事例21
投与準備時に患者間違いがあり中止された薬剤投与に至った
事例22
投与準備時に患者間違いがあり指示とは異なる薬剤投与に至った
事例23
投与準備時に薬剤の取り違えがあり指示とは異なる薬剤投与に至った
事例24
投与準備時に薬剤の取り違えがあり指示とは異なる薬剤投与に至った
事例25
投与準備時にカラーシリンジを使用し指示とは異なる薬剤投与に至った
事例26
シリンジポンプの設定間違いがあり過量投与に至った
事例27
輸液ポンプの設定間違いがあり過量投与に至った カタボンHi600mg注(ドパミン塩酸塩):心不全治療薬
事例28
輸液ポンプの設定間違いがあり過量投与に至った フェンタニル注射液0.1mg(フェンタニルクエン酸塩):麻薬
事例29
投与実施時に患者間違いがあり過量投与に至った オキシコンチンTR錠40mg(オキシコドン塩酸塩水和物):麻薬
事例30
投与実施時に患者間違いがあり処方箋とは異なる薬剤投与に至った
事例31
投与実施時に輸液ポンプの不使用があり過量投与に至った オリベス点滴用1%(リドカイン注射液):抗不整脈薬
事例32
自己管理中の服用間違いがあり過量投与に至った ネシーナ錠12.5mg(アログリプチン安息香酸塩):糖尿病治療薬
事例33
処方時に間違いがあり過量投与に至った ヒューマリン(インスリンヒト):糖尿病治療薬(高カリウム血症治療)
事例34
処方時に間違いがあり過少投与に至った ヒューマリンR注100単位/mL(インスリンヒト):糖尿病治療薬
事例35
投与準備時に用量間違いがあり過量投与に至ったヒューマリンR注100単位/mL(インスリンヒト):糖尿病治療薬
事例36
過量投与(詳細不明) ヒューマリンR注100単位/mL(インスリンヒト):糖尿病治療薬 80歳代、膵臓がん、2型糖尿病
提言第14号 カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析
事例1
60歳代、高血圧の患者。BMI35.6kg/m2。アブレーション2回後の再発した持続性心房細動に対し、イリゲーション電極カテー テルを使用する予定でアブレーションを実施。
事例2
70歳代の患者。左上下肺静脈共通幹あり。BMI22.1kg/m2。
事例3
60歳代、心房細動(アブレーション治療歴あり)、慢性心不全の患者。左室機能低下あり。BMI24.9kg/m2。
事例4
60歳代、肥大型心筋症、心室頻拍(植込み型除細動器あり)、高血圧、糖尿病の患者。左室機能低下あり。
事例5
60歳代、高血圧、糖尿病の患者。BMI24.8kg/m2。発作性上室頻拍(房室リエントリー性頻拍)に対し、イリゲーション電極カテーテルを使用しアブレーションを実施。
事例6
70歳代、狭心症、脳梗塞、高血圧、糖尿病の患者。BMI32.0kg/m2。
事例7
70歳代、陳旧性心筋梗塞、僧帽弁閉鎖不全、うっ血性心不全、慢性腎不全、閉塞性動脈硬化症の患者。左室機能低下あり。
事例8
60歳代、心室期外収縮、慢性腎不全の患者。BMI28.1kg/m2。
事例9
70歳代、WPW症候群(アブレーション治療歴あり)、心室期外収縮、高血圧の患者。BMI不明。
事例10
40歳代、高血圧、脂質異常症、高尿酸血症、睡眠時無呼吸症候群(以下「SAS」)(経鼻的持続陽圧呼吸療法(以下「CPAP」)導入)の患者。
事例11
80歳代、洞機能不全症候群(植込み型ペースメーカーあり)、虚血性心疾患(ステント留置後)、高血圧、脂質異常症の患者。左室機能低下あり。
事例12
70歳代、脳梗塞、脂質異常症の患者。造影剤アレルギーあり。BMI21.0kg/m2。
事例13
70歳代、拡張型心筋症、房室ブロック、慢性心不全の患者。左室機能低下あり。BMI24.0kg/m2。
事例14
50歳代、高血圧、脂質異常症、高尿酸血症、睡眠時無呼吸症候群(SAS)疑いの患者。BMI32.1kg/m2。
事例15
70歳代、高血圧、糖尿病の患者。BMI19.2kg/m2。約2年の病歴を有する発作性心房細動に対し、クライオバルーンカテーテルを使用しアブレーションを実施。
事例16
50歳代の患者。BMI29.1kg/m2。約2年の病歴を有する持続性心房細動に対し、クライオバルーンカテーテルを使用しアブレーションを実施。
事例17
70歳代、虚血性心疾患、冠攣縮性狭心症、高血圧、睡眠時無呼吸症候群(SAS)の患者。BMI22.5kg/m2。
事例18
60歳代の患者。左右下肺静脈共通幹あり。BMI18.5kg/m2。
参考事例1
20歳代、多脾症、両大血管右室起始症、下大静脈欠損(フォンタン術後)の患者。
提言第13号 胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析
事例1
(胃瘻造設) 70歳代、脳梗塞後遺症、高血圧で当該医療機関に入院中の患者。抗血小板薬内服中。BMI14.9kg/m2。
事例2
(胃瘻造設) 80歳代、重度の大動脈弁狭窄症で当該医療機関に入院中の患者。抗血小板薬内服中。四肢拘縮あり。
事例3
(胃瘻造設) 80歳代、インフルエンザ感染後、痙攣重責、慢性心不全で当該医療機関に入院中の患者。抗血小板薬内服中。
事例4
(胃瘻造設) 90歳代、繰り返す誤嚥性肺炎、誤嚥による窒息で心肺停止となり、当該医療機関に入院中の患者。
事例5
(胃瘻造設) 80歳代、誤嚥性肺炎、胃管の自己抜去を繰り返している介護施設入所中の患者。BMI12.3kg/m2。
事例6
(胃瘻造設) 70歳代、進行性食道癌の治療目的に当該医療機関へ転院した患者。BMI16.2kg/m2。血清アルブミン値4.1g/dL。
事例7
(胃瘻造設) 10歳代、脳性麻痺、てんかんがある、在宅療養中の患者。意思疎通困難、側彎、四肢 拘縮あり。BMI10.4kg/m2。
事例8
(胃瘻カテーテル交換) 20歳代、脳障害で当該医療機関に入院中の患者。意思疎通困難、側彎、四肢拘縮あり。
事例9
(胃瘻カテーテル交換) 80歳代、一過性脳虚血発作がある介護施設入所中の患者。意思疎通困難、円背あり。
事例10
(胃瘻カテーテル交換) 80歳代、誤嚥性肺炎がある介護施設入所中の患者。意思疎通困難。BMI18.9kg/m2。
事例11
(胃瘻カテーテル交換) 80歳代、脳血管性パーキンソン症候群、症候性てんかんがある、介護施設入所中の患者。
事例12
(胃瘻カテーテル交換) 80歳代、脳出血で他医療機関に入院中の患者。失語症あり意思疎通困難、四肢拘縮あり。 BMI不明。
事例13
(胃瘻カテーテル交換) 80歳代、高血圧、左半身麻痺がある、在宅療養中の患者。BMI不明。
参考事例1
(胃瘻造設) 80歳代、脳出血後遺症、繰り返す誤嚥性肺炎で当該医療機関に入院中の患者。四肢拘縮あり。BMI14.2kg/m2。
提言第11号 肝生検に係る死亡事例の分析
事例1
70歳代の患者、PS ※14。死亡時画像診断(Ai)無、解剖有。主診療科:呼吸器内科、肝生検施行診療科:消化器内科。
事例2
70歳代の患者、PS ※11。死亡時画像診断(Ai)有、解剖有。主診療科、肝生検施行診療科:消化器内科。
事例3
80歳代の患者、PS ※13。死亡時画像診断(Ai)有、解剖有。主診療科:呼吸器内科、肝生検施行診療科:消化器内科。
事例4
70歳代の患者、PS ※10。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。主診療科:総合診療科、肝生検施行診療科:外科。
事例5
90歳代の患者、PS ※4。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。主診療科:血液内科、肝生検施行診療科:消化器内科。
事例6
60歳代の患者、PS ※2～3。死亡時画像診断(Ai)有、解剖有。主診療科:消化器内科、肝生検施行診療科:放射線科。
事例7
60歳代の患者、PS ※3。死亡時画像診断(Ai)無、解剖有。主診療科、肝生検施行診療科:消化器内科。
事例8
70歳代の患者、PS ※1。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。主診療科:呼吸器内科、肝生検施行診療科:消化器内科。
事例9
40歳代の患者、PS※2。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。主診療科:血液内科、肝生検施行診療科:不明。
事例10
70歳代の患者、PS ※0。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。主診療科、肝生検施行診療科:消化器内科。
提言第10号 大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析
事例1
80歳代。1日に数回の下痢があり、S状結腸の腫瘍性病変の疑いで大腸内視鏡検査が予定された。
事例2
70歳代。普段から下剤を服用。便が細いため、大腸がんを疑い大腸内視鏡検査が予定され入院した。
事例3
70歳代。普段から下剤を服用。1日10回、少量の排便あり。遠位大腸がん手術目的で入院した。
事例4
50歳代。精神科病院入院中。意思疎通困難。向精神薬、下剤を長年服用。
事例5
70歳代。肺血栓塞栓症で入院中。腹部手術歴あり。パーキンソン病治療中。
事例6
70歳代。膠原病で入院中。腫瘍マーカー高値のため、精査目的で大腸内視鏡検査が予定された。
事例7
80歳代。便潜血検査陽性、貧血傾向のため、大腸内視鏡検査が予定された。
事例8
80歳代。複数回の腹部手術歴あり。認知機能低下あり。下腹部痛、排便困難感があり、大腸内視鏡検査が予定された。
事例9
60歳代。腹部手術歴あり。化学療法、放射線療法を受けていた。るいそう、四肢浮腫 があり、自力での体動が困難であった。
事例10
80歳代。普段から下剤を服用。右下腹部付近に腫瘍を疑い、精査目的で大腸内視鏡検査が予定され入院した。
事例11
50歳代。重症心身障害者。嚥下障害あり胃瘻造設。普段から下剤を使用。
事例12
80歳代。甲状腺がん多発転移。普段から下剤を服用。1日数回の水様便があり、PET-CT検査でS状結腸がんの疑いあり、大腸内視鏡検査が 予定された。
提言第9号 入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析
事例1
脳梗塞による左上下肢不全麻痺、構音障害でリハビリ入院中の80歳代の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。
事例2
胸腹部大動脈人工血管置換術後の60歳代の患者。死亡時画像診断(Ai)有、解剖 有。転倒・転落歴 無。
事例3
左大腿骨転子下骨折術後の90歳代の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖 無。転倒・転落歴 不明。抗血小板薬内服中。
事例4
感染性心内膜炎で加療中の80歳代の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖 無。転倒・転落歴 無。
事例5
前立腺がん加療中の60歳代の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖 無。転倒・転落歴 有。抗精神病薬、麻薬内服中。
事例6
陳旧性脳梗塞、高次脳機能障害、認知症で加療中の80歳代の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖 無。
事例7
心筋梗塞のため経皮的冠動脈形成術(Percutaneous coronary intervention 以下「PCI」)後の80歳代の患者。
事例8
乳がん術後のホルモン療法と慢性腎不全による透析導入予定の60歳代の患者。死亡 時画像診断(Ai)無、 解剖 無。
事例9
透析導入目的で入院中の80歳代の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖 無。転倒・転落歴 有。睡眠薬内服中。
事例10
アルツハイマー型認知症で加療中の80歳代の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖 有。転倒・転落歴 有。
事例11
インフルエンザ疑いで入院となった知的障害がある70歳代の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖 無。転倒・転落歴 無。
提言第8号 救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
事例1
70歳代の患者。後頭部を強打し、夜間に救急受診。担当医師の診察時、一過性の健忘、後頭部の皮下血腫と疼痛あり。
事例2
80歳代の患者。頭部打撲で日中に救急(脳神経外科)受診。脳神経外科医師の診察時、前額部打撲、皮下血腫あり。
事例3
70歳代の患者。腹部大動脈瘤の手術予定であったが、腹痛、嘔吐で夜間に救急受診。
事例4
80歳代の患者。心窩部の苦しさと呼吸困難があり、日中(土曜日)に救急受診。
事例5
50歳代の患者。胸痛があり他院で胸水貯留を指摘され、日中に救急受診。
事例6
60歳代の患者。左胸部痛、頸部痛で日中に救急受診。 担当医師の診察時、吸気時に胸部違和感あり。
事例7
40歳代の患者。胃痛、心窩部痛で夜間に救急受診。 担当医師の診察時、腹部所見に乏しく、急性心筋梗塞、大動脈解離、急性膵炎、尿管 結石の除外目的で腹部単純CT依頼。
事例8
70歳代の患者。下腹部痛、嘔気、嘔吐、硬便で夜間に救急受診。担当医師の診察時、下腹部痛、嘔気、嘔吐あり。
事例9
70歳代の患者。腹痛で夜間に救急受診。 担当医師の診察時、下腹部痛あり、腹部は平坦で、やや硬く、圧痛あり。
事例10
80歳代の患者。腹痛で夜間に救急受診。担当医師の診察時、腹部に圧痛、腸蠕動の低下あり。
事例11
50歳代の患者。高度の貧血で出血源の検索のため、夜間に他院より救急外来へ転送され、救急受診。
事例12
50歳代の患者。発熱、腰部痛で夜間に救急受診。担当医師は発熱の原因検索の目的で胸腹部単純CT依頼。
提言第3号 注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
事例1
肺がんで化学療法中の 70 歳代男性。造影CT 検査室で発症。Ai 無、解剖有。原因薬剤は、造影剤のイオパミロン。
事例2
肺がんで化学療法中の 50 歳代男性。βブロッカー内服。造影CT 検査室で発症。死亡 時画像診断(Ai) 有、解剖無。
事例3
膵臓がん疑いの50歳代女性。造影CT 検査室で発症。死亡時画像診断(Ai) 有、解剖 無。原因薬剤は、造影剤のイオパミロン。
事例4
大腸がん切除術後の70歳代女性。造影CT 検査室で発症。死亡時画像診断(Ai) 有、 解剖無。
事例5
総胆管結石に伴う急性胆嚢炎を繰り返す80歳代女性。救急外来で発症。死亡時画像診 断(Ai) 無、解剖無。
事例6
腹腔鏡下胆嚢摘出術後、胆管炎を繰り返す70歳代女性。救急外来で発症。死亡時画像 診断(Ai)無、解剖有。
事例7
肺がん切除術後の70歳代男性。病棟で発症。死亡時画像診断(Ai) 無、解剖有。原因薬剤は、抗菌薬のスルバシリン。
事例8
総胆管結石治療中の80歳代女性。病棟で発症。死亡時画像診断(Ai) 有、解剖有。
事例9
虫垂切除術の50歳代男性。手術室で発症。死亡時画像診断(Ai) 有、解剖有。 原因薬剤は、筋弛緩薬のエスラックス。
事例10
悪性腫瘍切除術の80歳代男性。手術室で発症。死亡時画像診断(Ai)無、解剖有。原因薬剤は、筋弛緩薬のエスラックス。
事例11
維持透析中の70歳代男性。透析室で発症。死亡時画像診断(Ai) 無、解剖無。原因薬剤は、蛋白分解酵素阻害薬のフサン。
事例12
齲歯治療中の60歳代男性。歯科診療所で発症。死亡時画像診断(Ai)無、解剖有。
警鐘レポート02 注射剤の血管内投与後に発症したアナフィラキシーによる死亡
事例1
60歳代、直腸腫瘍の患者。死亡時画像診断(Ai)有、解剖無。
事例2
70歳代、急性胆管炎の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。
事例3
50歳代、前立腺癌の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖有。
事例4
70歳代、肝細胞癌の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。
事例5
40歳代、心房細動に対し経皮的カテーテル心筋焼灼術予定の患者。死亡時画像診断(Ai)有、解剖無。
事例6
50歳代、冠動脈バイパス術後の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。
事例7
70歳代、内頚動脈狭窄症の患者。死亡時画像診断(Ai)有、解剖無。
事例8
50歳代、シャント閉塞した維持透析患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。
事例9
70歳代、急性下顎骨髄炎疑いの患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖有。
事例10
70歳代、前立腺癌の患者。死亡時画像診断(Ai)有、解剖無。
事例11
80歳代、咽頭痛がある患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。
事例12
70歳代、肺炎疑いの患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。
事例13
80歳代、歯性下顎蜂巣炎のため歯科治療中の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖有。
事例14
90歳代、尿路感染症の患者。死亡時画像診断(Ai)有、解剖有。
事例15
70歳代、肝細胞癌の患者。死亡時画像診断(Ai)有、解剖有。
事例16
60歳代、膝蓋骨骨折の患者。死亡時画像診断(Ai)有、解剖無。
事例17
70歳代、腹膜癌の患者。死亡時画像診断(Ai)無、解剖無。
事例18
40歳代、生体肝移植後の患者。死亡時画像診断(Ai)有、解剖有。
事例19
70歳代、肋骨骨折がある慢性維持透析中の患者。死亡時画像診断(Ai)有、解剖有。

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