医療事故の再発防止に向けた警鐘レポート
更新日: 2025/11/13
警鐘レポートは、医療機関から医療事故としてセンターに報告された医療事故調査報告書をもとに迅速に注意喚起することで死亡回避につながると考えられたものについて、整理・分析し、専門的知見及び医療安全の観点から予期せぬ死亡につながった要因、死亡を回避するための方策(再発防止策)を焦点化し、臨床現場の一人一人に届けられる形で情報提供します。
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No.4 気管切開術後早期のチューブ逸脱・迷入による死亡(2025年11月)
[PDF:878KB]

No.3 異所性妊娠に伴う卵管破裂による死亡(2025年7月)
[PDF:604KB]

No.2 注射剤の血管内投与後に発症したアナフィラキシーによる死亡(2025年3月)
[PDF:863KB]

