医療事故の再発防止に向けた提言 第6号
栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析(2018年9月)
提言書
[PDF:3.5MB]
▶提言書の対象者について
本提言書の対象事例は、いずれも成人患者であり、新生児・小児患者に関する検討はしておりません。そのため、提言書内で述べている再発防止策は、成人患者を対象としたものとなります。
動画
嚥下のメカニズム・胃管挿入について説明した動画を作成いたしました。
[MP4:43.2MB]
※音が出ます
この動画はダウンロードできます。再生時間:2分49秒
漫画
気泡音による位置確認は不確実であることについて説明した漫画を作成しましたので、ぜひご覧ください。
[PDF:5.0MB]
第6号アンケート集計結果
[PDF:437KB]