医療事故の再発防止に向けた提言 第6号 「栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る 死亡事例の分析」 ［PDF：3.5MB］
▶提言書の対象者について
本提言書の対象事例は、いずれも成人患者であり、新生児・小児患者に関する検討はしておりません。そのため、提言書内で述べている再発防止策は、成人患者を対象としたものとなります。
嚥下のメカニズム・胃管挿入について説明した動画を作成いたしました。
※音が出ます
この動画はダウンロードできます。［MP4：43.2MB］ 再生時間：2分49秒
気泡音による位置確認は不確実であることについて説明した漫画を作成しましたので、ぜひご覧ください。
胃管挿入時の位置確認 ～気泡音の聴取だけでは不確実～ ［PDF：5.0MB］
胃管挿入時の位置確認 ～気泡音の聴取だけでは不確実～ ［JPEG：5.4MB］
第6号アンケート集計結果 ［PDF：437KB］
第15号 薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析
第14号 カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析
第13号 胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析
第12号 胸腔穿刺に係る死亡事例の分析
第11号 肝生検に係る死亡事例の分析
第10号 大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析
第9号 入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析
第8号 救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
第7号 一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析
第6号 栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
第5号 腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析
第4号 気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
第3号 注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
第2号 急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析
第1号 中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第1報―
胃管挿入時の位置確認