医療事故調査制度に関する研修

更新日: 2025/04/10

研修名

「医療事故調査制度」における組織としての再発防止への取り組み
～貴重な事例の教訓をどう活かすか～

開催日

2023(令和5)年11月11日(ライブ)
2023(令和5)年11月20日～2024(令和6)年2月20日(オンデマンド)

受講者

• 医師　403名
• 歯科医師　23名
• 看護師　1,292名
• 助産師　27名
• 薬剤師　65名
• 臨床工学技士　28名
• 診療放射線技師　51名
• 理学療法士　29名
• 臨床検査技師　29名
• 作業療法士　6名
• 歯科衛生士　2名
• 事務職　80名
• その他　22名

計 2,057名

カリキュラムおよび講師

第1部 医療事故調査制度の現況

第2部 提言書中⼼静脈カテーテル挿⼊・抜去に係る死亡事例の分析

－第2報－について〜医療機関が再発防⽌に取り組むために〜

宮田哲郎
日本医療安全調査機構常務理事

第3部 組織としての再発防⽌への取り組み

座長　山口 徹
日本医療安全調査機構 顧問

[講演1] 組織で再発防⽌に取り組むために 〜医療事故に対する組織としての対応〜
宇田川晴司(虎の門病院分院分院長)

[講演2] 院内調査の実際と具体的な再発防⽌への取り組み
〜具体的で実現可能な再発防⽌策の⽴案と、実現のために〜
岡田禎人(半田市立半田病院副院長)

[講演3] 職員が協働し再発防⽌へ取り組むための工夫
〜再発防⽌を臨床現場に定着させるために〜
杢代馨香(武蔵野赤十字病院看護副部長)

[講演4] 再発防⽌に対する遺族の思い
北田淳子(ヘルパーステーションとまり木代表理事)

第4部 全体討論「組織として再発防⽌にどう取り組むか」

座長　山口 徹
日本医療安全調査機構 顧問

ご案内「第4回 医療事故調査・支援センター主催研修」［PDF］800KB

当日の様子

主な参加者の声

医師

• 対策をたてても実施されない場合にはそれを調査することが必要であるというご意見、納得いたしました。
• とても参考になりました。特にチェックリストについては当院でも採用しておりますが、その実施率が低いのが問題です。

看護師

• マニュアルやルールを作成しても守れない現状がある、現場の現状に合っていないとなかなか浸透しないと感じる。なぜできないか？の声を大切にしていかなければならないしそのような声を聞き取っていく必要があると感じた。
• 医療安全の取り組みは一朝一夕にはできない。永遠の課題だと思った。
• 取り組みを対策として実施しても本当に足並みが揃わないのが実情。

薬剤師

• 遺族からのお話を伺い、自分の経験と重なるところがあり、当時を思い出した。

受講者アンケート

「第4回 医療事故調査・支援センター主催研修」受講者アンケート結果［PDF］1.9MB