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 医療事故調査の流れ

Last Update:2017年4月4日

医療事故調査の流れ

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調査の流れについて

医療機関は、医療事故が発生した場合、まずは遺族に説明を行い、医療事故調査・支援センターに報告します。その後、速やかに院内事故調査を行います。医療事故調査を行う際には、医療機関は医療事故調査等支援団体に対し、医療事故調査を行うために必要な支援を求めるものとするとされており、原則として外部の医療の専門家の支援を受けながら調査を行います。院内事故調査の終了後、調査結果を遺族に説明し、医療事故調査・支援センターに報告します。

また、医療機関が「医療事故」として医療事故調査・支援センターに報告した事案について、遺族又は医療機関が医療事故調査・支援センターに調査を依頼した時は、医療事故調査・支援センターが調査を行うことができます。調査終了後、医療事故調査・支援センターは、調査結果を医療機関と遺族に報告することになります。
           
                            厚生労働省ホームページ「医療事故調査制度に関するQ&A(9/28更新)」より

「医療事故調査の流れ」の図中にある➊~➏について

❶「医療事故」の判断・報告

この制度の対象となる「医療事故」は、「病院、診療所、助産所に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、その管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったもの」であり、法令等に詳細に規定されています。この「医療事故」に該当するかどうかについては、医療機関の管理者が組織として判断し、該当すると判断した場合は、遺族への説明後、センターに医療事故発生の報告をします。

※医療機関の管理者はこの報告を行うことが義務付けられています。遺族が報告するしくみとはなっておりません。

❷医療機関が行う「院内調査」

医療事故が発生した場合、医療機関は速やかにその原因を明らかにするために必要な調査を行います。院内調査を行う際は、中立性、公正性を確保するため、医療事故調査等支援団体の支援を求めることとされています。

❸医療事故調査等支援団体による支援

医療事故調査等支援団体とは、医療機関が院内調査を行うにあたり、必要な支援を行う団体で、都道府県医師会、大学病院、各領域の医学会など、複数の医療関係団体で構成されています。

(支援内容)

  • 医療事故の判断に関する相談
  • 調査手法に関する相談、助言
  • 院内事故調査の進め方に関する支援
  • 解剖、死亡時画像診断に関する支援(施設・設備等の提供含む)
  • 院内調査に必要な専門家の派遣
  • 報告書作成に関する相談、助言
    (医療事故に関する情報の収集・整理、報告書の記載方法など)

❹院内調査結果の説明・報告

院内調査が終了した際は、医療機関は遺族とセンターに調査結果の説明・報告をします。

※遺族には、口頭又は書面、もしくはその双方の適切な方法により行い、遺族が希望する方法で説明するよう努めなければならないとされています。

センターへの調査結果報告の内容については、再発防止策の検討を充実させるため、必要に応じて、センターから医療機関に確認・照会等を行うことがあります。

❺センター調査

医療事故としてセンターに報告された事案について、医療機関又は遺族がセンターへの調査を依頼した場合、センターは必要な調査を行います。この調査が終了した際、センターは調査結果を医療機関と遺族に報告します。

❻再発防止に関する普及啓発

センターは、医療機関から集積した情報に基づき、個別事例ではなく全体として得られた再発防止に関する知見を情報提供します。

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